活血化瘀在类风湿关节炎治疗中的应用
            艾叶

  
       类风湿关节炎是一种慢性炎性、系统性的自身免疫疾病，表现为外周动关节持续性和进行性的滑膜炎，继而引起软骨破坏和骨侵蚀，造成关节畸形，成为该病的标志，该病病因未明，发病率和致残率高，目前没有特效疗法。辨证分型治疗仍为中医治疗该病的有效手段。活血化瘀在该病的治疗中应用最为广泛，本文就活血化瘀在类风湿关节炎治疗中的应用做一探讨。
         1、对类风湿关节炎的认识：
        类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，张仲景提出“历节”之名，宋代严用和称之为“白虎历节”，现代医家焦树德所倡“  痹”之说，皆说明该病与一般痹病的区别。中医认为其主要病因是禀赋不足、气血虚弱、肝肾亏损、复感风寒湿邪，正邪相博，致筋脉痹阻引起。其病机是气血凝涩、骨节失养。其特点是正虚邪实，寒热错杂。其病理因素为痰瘀。
        现代医学认为：类风湿关节炎的基本病理改变一是滑膜炎，在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙的增大，间质有水肿和嗜中性粒细胞浸润。当疾病进入慢性期，滑膜变的肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。另一重要病理改变即血管翳，血管翳与在其下的软骨连接，通过金属蛋白酶等有侵袭、裂解软骨的作用，使软骨基质及水分丧失，软骨细胞减少。类风湿关节外的表现，很多与血管炎有关，它累及小、中等动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞。
         2、对活血化瘀的认识

        中医认为血与津液同为水谷精微所化生在气的推动下循环周身，以荣养脏腑经络、筋骨、皮毛。一旦外界或内在因素导致气机失调、郁滞不畅，均可造成血液的运行障碍，而产生瘀血。
        活血化瘀法是祛除瘀血、流通血脉的方法，凡属血脉淤滞不通所致各种病症和证候，均可施以活血化瘀法。活血化瘀法能够疏经通络、破  散结、抗炎消肿、止痛生新等功效。
         现代药理证实，该类药物能够加速血液循环、改善结缔组织的代谢。活血化瘀可扩张血管口径，加速血流，血流量增加而改善血液循环和微循环，降低血液粘稠度，增加氧运，消除水肿和渗出等，同时活血化瘀药物能够通过对成纤维细胞等细胞成分、酸性粘多糖等基质成分、胶原纤维成分的影响及促进胶原的分解，抑制胶原的合成等作用，促使局部结缔组织发生改变，使发生透明样变的胶质纤维发生松化和恢复正常。
         3、活血化瘀法在类风湿关节炎治疗中的应用
        辨证施治仍为目前中医治疗类风湿关节炎的主要手段。据资料统计，各家依据本病的临床特点、病因病机、气血脏腑虚损及活动期和慢性期等，对本病所分证型大致有四十多个，体现了治疗本病的多种方法与思路，但缺乏规范化的分型，又使各种治疗方法难于推广应用。规范化分型有待于进一步研究。辨证施治在类风湿关节炎的治疗中虽然取得了一定的疗效，但本病发病机理复杂、致残率高、治愈率低，治疗上还是比较棘手，笔者认为在辨证分型论治的基础上，进行辩病论治可根据现代医学的研究成果，选择有针对性的中医疗法，从而利于临床疗效的提到。从上面的论述可以看出：类风湿关节炎的病理改变与中医的瘀血阻络的病机极为相似，而临床实验也证明，采用活血化瘀药，能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成，改善软骨细胞的功能，促进新骨生成及修补。所以笔者认为在类风湿关节炎治疗中，即使在早期无舌脉瘀血症可辩的情况下，仍可依据本病必有瘀血改变的病理，辩病施治，即可尽早地、适当地加入活血药，以提高临床疗效。常用药物有：当归、川芎、赤芍、丹参、水蛭、土元、红花、乳香、没药、泽兰、姜黄、桃仁、三棱、莪术、全虫、地龙、水蛭、蜈蚣、鸡血藤等。在临床应用时，应根据辨证分型灵活选用。尽管类风湿关节炎临床分型众多，但常见的是以辩寒热而分为以下四型：
         3.1、偏热型：多见于类风湿关节炎的急性活动期：症见手足小关节红肿疼痛、局部灼热，皮肤稍红关节功能障碍，并有全身症状发热、汗出等，舌质红苔薄白，脉细滑数。治以清热解毒、通络化瘀，方选风引汤、白虎加桂枝汤、三妙丸等。可选用赤芍、秦艽、山甲等。     
         3.2、偏寒型：多见于类风湿关节炎的慢性活动期：症见手足小关节肿胀疼痛，指趾僵硬，功能障碍，阴寒天则加重，怕风怕冷，四肢发凉，舌淡苔薄白，脉沉细，病程较长者，手足关节轻度变形。治以温经逐寒、活血通络、通利关节。方如乌头汤、阳和汤等，化瘀药选用片姜黄、桃仁、红花、牛膝、三棱、莪术、乳香、没药等。             
         3.3、寒热错杂型：可见于类风湿关节炎的急性活动期，也可见于慢性活动期。症见手足关节肿痛较剧，指或趾关节僵硬或变形，关节局部灼热但怕风怕冷，症状反复性大，舌苔白或薄黄，脉滑或略数。应予寒热并用、活血化瘀为主。方如阳和汤与仙方活命饮加减。化瘀药选用片姜黄、赤芍、山甲、桃仁、红花、三棱、莪术等。        
         3．4、缓解稳定型：证见关节肿痛不明显，关节已变形，化验一般无特殊。此期应滋补肝肾，益气养血固本为主，祛风活络，祛痰化瘀治标为辅。方如：蠲痹汤、独活寄生汤、身痛逐瘀汤等，可选用乳香、没药、三棱、莪术、当归、鸡血藤、丹参等，病久入络，可加虫类药物，搜剔经络，如全虫、地龙、水蛭、土元、蜈蚣、山甲、白花蛇等。
        总之，类风湿关节炎病理改变，符合中医的血瘀症病机，在治疗上，即使在疾病早期无瘀血证可辩的情况下也可尽早选用活血化瘀药物，能够提高临床疗效。
参考文献：
        1.宋耀鸿等.类风湿性关节炎阴虚络热证证治浅析 .江苏中医.2001、1、14-15
        2.周乃玉.类风湿关节炎的临床与治疗.全国中西医结合诊治风湿病高研班讲义.中国中医药学会风湿病分会等 .2001、10